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フリガナ |
| ご自宅のＦＡＸ番号 市外局番 局番 番号 （ ）−（ ）−（ ） |
様 | |
| ご住所 〒 - （マンション名なども詳しくご記入ください） 都道 市 区 府県 郡 町村 |
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| （必ずご記入ください） お届け先電話番号 （ ）-（ ）-（ ） |
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| ご住所 〒 - （マンション名なども詳しくご記入ください） 都道 市 区 府県 郡 町村 受取人様氏名[ ] |
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| お支払方法をご指定ください （一部地域・商品によっては代金引換決済をご利用出来ない場合もございます。） 1.代金引換（ ）2.銀行振込（ ）3.郵便振替（ ）4.コンビニ決済（ ） |
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| お届け希望日をご記入下さい。 （通常：ご注文日より一週間以降でご指定下さい。） お届け希望日 （ 月 日希望） |
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| 商品名 | 色・指定 | 数量 | 金額 |
| 1. | 色 | 個 | 円 |
| 2. | 色 | 個 | 円 |
| 3. | 色 | 個 | 円 |
| 4. | 色 | 個 | 円 |
| 5. | 色 | 個 | 円 |
| 合計 | ------ | 個 | 円 |
上記の金額以外に、配送料が掛かります。（こちらで計算後FAX返送します）
※ご契約の成立は、当店からの電話確認後に成りますのでご安心下さい！
| その他、ご不明な点等がありましたらご記入くださいませ |
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